Mensen met een groot herseninfarct zijn tegenwoordig veel beter af dan vijf jaar geleden. Toen toonden hoogleraren Yvo Roos en Charles Majoie aan dat het ‘dotteren’ van de hersenen goed werkt. Het betekende een wereldwijde doorbraak in de behandeling van grote herseninfarcten.

Als Charles Majoie thuis wordt gebeld om een bloedprop uit de hersenen te verwijderen, rijdt hij ‘stevig door' naar Amsterdam UMC. Elke minuut die voorbij gaat, kan voor iemand met een herseninfarct desastreuze gevolgen hebben: verlamming, verlies van spraak, het verdwijnen van verstand. Het geblokkeerde bloedvat moet open. Alleen dan krijgt het getroffen deel van de hersenen weer zuurstof.

Dus gaf Majoie nog wat extra gas toen hij enige tijd terug midden in de nacht naar het ziekenhuis reed. "Het ging om een vrouw van rond de 50 jaar met een groot herseninfarct", vertelt hij. "Toen ik arriveerde, was haar arm al verlamd en praatte ze verward."

Via de lies

Met een prik in de lies bracht hij een dunne katheter in een bloedvat van de vrouw en schoof deze door haar lichaam naar de bloedprop in haar hersenen. Met een netje van fijn gaas aan het uiteinde van de katheter omsloot Majoie de bloedprop en trok deze via de lies naar buiten. Hij boog wat voorover en zag dat het stolsel in het netje zat; een bloedprop met een doorsnee van een paar millimeter. "Ik vroeg aan de vrouw: 'Kunt u in mijn vinger knijpen?' Meteen erna kneep ze met haar net nog verlamde hand stevig in mijn vinger. Ze begon ook weer te praten."

De neuro-interventie-radioloog verwijdert met behulp van een katheter die via de lies naar binnen wordt geschoveneen bloestolsel in de hersenen.
De neuro-interventie-radioloog verwijdert met behulp van een katheter die via de lies naar binnen wordt geschoveneen bloestolsel in de hersenen.

Majoie, hoogleraar Neuroradiologie, vertelt erover in de werkkamer van Yvo Roos, zijn collega die in dezelfde ruimte zit. Roos, hoogleraar Acute neurologie en plaatsvervangend afdelingshoofd, luistert met een blik van herkenning naar het verhaal en de verwondering die daarbij in Majoies stem doorklinkt. Roos: "Het is elke keer weer ongelofelijk om te zien hoe mensen opknappen door de behandeling. Daar krijg ik echt energie van!"

Staande ovatie

In 2015 bewezen Roos en Majoie samen met onderzoekers van het Erasmus MC en Maastricht UMC+ dat deze behandeling, waarbij de hersenen gedotterd worden, goed werkt. Hun zogenoemde MR CLEAN-studie betekende een internationale doorbraak voor mensen met een groot herseninfarct. Roos: "De behandeling wordt nu wereldwijd uitgevoerd."

Na de publicatie van het onderzoek in het invloedrijke New England Journal of Medicine werden de hoogleraren door vakbroeders overladen met complimenten. "Bij de International Stroke Conference in Nashville kregen we een staande ovatie van de duizenden aanwezigen in de zaal", vertelt Roos met een lach op zijn gezicht. "De voorzitter van de conferentie riep met overslaande stem: You changed the world guys! Millions of patients are very grateful." Majoie glimlacht en vult aan: "Zo'n klapper maak je maar een keer in je carrière mee."

Tijdswinst boeken

Totdat het onderzoek van Majoie en Roos aantoonde dat het dotteren van de hersenen werkt, was er maar één behandeling voor mensen met een herseninfarct: het toedienen van stolsel-oplossende medicijnen via een infuus. "Maar dit is onvoldoende bij mensen met een groot herseninfarct", legt Roos uit. "Bij hen is de bloedprop die de slagader in de hersenen afsluit zo groot, dat hij niet of nauwelijks verdwijnt door de stolsel-oplossers." De dotterbehandeling, die officieel trombectomie heet, veranderde het perspectief voor deze mensen. "Een op de drie patiënten knapt door deze behandeling op."

Maar, benadrukt Roos, met twee op de drie mensen loopt het dus niet goed af. "Zij overlijden of kunnen de rest van hun leven niet zelfstandig functioneren. De belangrijkste vraag voor ons en onderzoekers wereldwijd is nu: wat moeten we doen om zoveel mogelijk mensen beter te maken?" Om die vraag te beantwoorden, doen Majoie en Roos sinds het verschijnen van de MR CLEAN-studie doorlopend vervolgonderzoeken, vaak in samenwerking met collega's van de andere universitair medische centra en negen grotere perifere ziekenhuizen

Tijdwinst

Roos: "Een belangrijk doel bij vrijwel alle onderzoeken is dat we tijdswinst willen boeken. Nu krijgt bijvoorbeeld iedereen met een groot herseninfarct eerst een infuus met de stolsel-oplossende medicatie en pas daarna trombectomie, de behandeling waarvan wij hebben aangetoond dat deze goed werkt. Het toedienen van de stolsel-oplossers duurt al gauw 30 tot 60 kostbare minuten. Bovendien is er altijd kans op bloedingen. De onderzoeksvraag is nu: moeten mensen met een groot herseninfarct niet gelijk door voor de trombectomie?"

Roos wijst naar een fotolijstje in de boekenkast van zijn werkkamer. Op de foto staan hij en Majoie met de arm om elkaars schouders tussen een aantal Chinezen voor de skyline van Shanghai. "Dat is een Chinese onderzoeksgroep die onlangs heeft aangetoond dat het vooraf wel of niet toedienen van medicatie niks uitmaakt voor het resultaat van de behandeling. Wij hebben hen op weg geholpen en gecoacht. Nu zijn we zelf druk bezig met een onderzoek waarin we willen aantonen dat trombectomie zonder medicatie vooraf misschien zelfs betere resultaten geeft."

Toch nog te redden

In een adem sommen de hoogleraren het ene na het andere onderzoek op, waaronder een studie naar het effect van de behandeling als die 'te laat' gegeven wordt. Roos: "Als de behandeling niet binnen zes uur na de eerste ziekteverschijnselen plaatsvindt, heeft deze geen zin meer. Dat is het uitgangspunt. Maar we zien dat een kleine groep mensen er wel bij gebaat is, omdat hun hersencellen minder snel doodgaan. Ze krijgen weliswaar uitvalsverschijnselen, maar de hersencellen leven toch nog; ze zitten in een soort slaapstand. Als je bij deze patiënten het stolsel verwijdert dat het bloedvat blokkeert, komen de hersencellen weer tot leven en herstellen mensen soms wonderbaarlijk."

Vaststellen welke patiënten dit kunnen zijn, daar boekt Amsterdam UMC samen met onderzoekers van Maastricht UMC+ veelbelovende resultaten mee, aldus Majoie. "Met nieuwe radiologische beeldvormende technieken maken we op hersenscans zichtbaar welke hersengebieden toch nog te redden zijn."

Logistieke veranderingen

Duidelijk is dat de patiënt tegenwoordig aanmerkelijk beter af is dan vijf jaar geleden. Toen kon een op de drie mensen na een herseninfarct weer zelfstandig functioneren. Tegenwoordig geldt dat voor ruim vier op de tien mensen. Roos benadrukt dat het verbeterde perspectief vooral komt door logistieke veranderingen. Al tijdens de MR CLEAN-studie nam hij samen met Majoie het initiatief voor StrokeNet, een samenwerkingsverband van ambulancediensten, regioziekenhuizen en Amsterdam UMC. Het doel: mensen met een groot herseninfarct zo snel mogelijk in de AMC-locatie van Amsterdam UMC krijgen – samen met het ziekenhuis in Alkmaar de enige plek waar in de regio trombectomie wordt uitgevoerd.

Dat de beroertezorg acuter is geworden, weet ook Majoie, die vijf jaar geleden nooit 's nachts gebeld werd en stevig moest doorrijden om een behandeling uit te voeren. "Toen de resultaten van de MR CLEAN studie bekend werden, kreeg ik de felicitaties van een buitenlandse collega, die gekscherend zei: ‘Thank you for ruining my christmas’."

 

De patiënt wordt in de mri getild.
De patiënt wordt in de mri getild.

Wat de volgende grote doorbraak in de beroertezorg wordt? Roos: "In een ambulance al de diagnose stellen en de patiënt direct naar het juiste ziekenhuis brengen: dat wordt the next big thing. Over hoe je dat kunt doen, lopen nu meerdere onderzoeken." (Zie beide kaders) Roos memoreert aan de tijd vóór de MR CLEAN-studie, toen de beroertezorg een stoffig imago had en er nauwelijks geld voor onderzoek beschikbaar was. "Dat is door onze studie veranderd. Wij blijven nu doorpakken."


Diagnoses stellen met kunstmatige intelligentie

Hoe zorg je dat mensen met een herseninfarct zo snel mogelijk de beste behandeling in het juiste ziekenhuis krijgen? Dat is het doel van Nico.lab, een bedrijf dat software ontwikkelt die op basis van hersenscans razendsnel diagnoses stelt.

Via StrokeViewer krijgt de radioloog de hersenscans in een mum van tijd doorgestuurd naar zijn telefoon.
Via StrokeViewer krijgt de radioloog de hersenscans in een mum van tijd doorgestuurd naar zijn telefoon.

"Als een patiënt een beroerte krijgt, wordt hij naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis gebracht", vertelt Henk Marquering, een van de oprichters van Nico.lab en universitair hoofddocent in Amsterdam UMC, waar hij zich bezighoudt met het analyseren van radiologische beelden. "Het dichtstbijzijnde ziekenhuis kan bijvoorbeeld een ziekenhuis in Beverwijk zijn. Als daar blijkt dat de patiënt klachten heeft die passen bij een groot herseninfarct, is er ook trombectomie nodig (de behandeling waarbij de hersenen gedotterd worden, red.). Dat is een hooggespecialiseerde behandeling die in Noord-Holland alleen in Amsterdam UMC en sinds begin dit jaar ook in Alkmaar uitgevoerd wordt. De patiënt moet daar dan zo snel mogelijk naartoe."

Om de diagnose beter en sneller te stellen, ontwikkelde Nico.lab het softwareproduct StrokeViewer. Hiermee beoordeelt een computer in een paar minuten hersenscans waarna ze direct worden doorgestuurd naar een van de twee gespecialiseerde interventiecentra. Marquering: "Daar wordt de diagnose meteen gecontroleerd door een ervaren en gespecialiseerd radioloog. Het komt zelden voor dat de computer ernaast zit. Als de patiënt even later het interventiecentrum binnenkomt, staat het behandelteam al klaar."

In het softwareproduct wordt gebruik gemaakt van artificiële intelligentie. "We hebben een enorme hoeveelheid voorbeelden van hersenscans met de juiste diagnoses in het computersysteem ingevoerd", legt Marquering uit. "Het computersysteem is zo ingericht dat het zelflerend is. Het ontdekt patronen in al die verschillende scans en stelt de juiste diagnoses."

Nico.lab, dat ontstond vanuit Amsterdam UMC, is inmiddels een zelfstandig bedrijf dat nu ook in Europa, Azië, Australië en de Verenigde Staten actief is. Marquering: "We hebben blijkbaar oplossingen ontwikkeld waar vraag naar is."


Badmuts met elektroden

Bij een beroerte al in de ambulance de juiste diagnose stellen en meteen doorrijden naar het ziekenhuis dat de beste behandeling biedt. Dat is het doel van het onderzoek van neuroloog Jonathan Coutinho. In het kader van zijn onderzoek rijdt een aantal ambulances in Amsterdam sinds kort rond met 'De Badmuts', een mobiel apparaat waarmee een hersenfilmpje (EEG) gemaakt wordt. 

De Badmuts. Foto: Evert Elzinga/ANP
De Badmuts. Foto: Evert Elzinga/ANP

"Patiënten waarvan we vermoeden dat ze een herseninfarct hebben, krijgen in de ambulance een badmuts met elektroden op het hoofd geplaatst", vertelt Coutinho. "Met de informatie uit het hersenfilmpje willen we een diagnose stellen: wel of geen groot herseninfarct."

In het laatste geval is een trombectomie nodig, de behandeling waarmee een stolsel dat een bloedvat in de hersenen afsluit van binnenuit verwijderd wordt. Deze hooggespecialiseerde behandeling wordt in Noord-Holland alleen in Amsterdam UMC en Alkmaar gegeven. "Zo'n patiënt moet meteen daar naartoe en niet naar het dichtstbijzijnde regioziekenhuis - wat nu regelmatig gebeurt. Als je opnieuw vervoerd moet worden, verlies je kostbare tijd."

Duizend hersenfilmpjes

Momenteel wordt 'De Badmuts', die Coutinho met Wouter Potters ontwikkelt, alleen nog maar getest: maakt hij een goed hersenfilmpje? Hij kan geen diagnoses stellen. "Onze veronderstelling is dat we die slag wel kunnen maken. Je meet met het EEG bijvoorbeeld ook de snelheid van de hersenactiviteit en bij een herseninfarct wordt die activiteit trager. Dat kan een belangrijke indicator zijn."

Voor het verwerken van de informatie uit de hersenfilmpjes gebruikt Coutinho artificial intelligence. "De komende drie jaar willen we duizend hersenfilmpjes verzamelen en met bijbehorende diagnoses in ons computersysteem invoeren. We hebben dit zo ingericht dat het zelf patronen ontdekt in het voorspellen van de diagnose."

Coutinho, die onlangs samen met Potters 1 miljoen euro subsidie voor het onderzoek kreeg, verwacht dat 'De Badmuts' over een paar jaar tot de standaarduitrusting van ambulances kan behoren.

Teksten: Wouter Scheepstra
Foto's: Nico.lab

Dit verhaal verscheen ook in Janus, ons populair-wetenschappelijke kwartaalblad.